Ozempic, Mounjaro, Wegoby… O en otras palabras, agonistas de los GLP-1.

En muy poco tiempo hemos pasado de hablar de estos tratamientos casi exclusivamente en las consultas de endocrinología a encontrarlos en redes sociales, conversaciones entre amigos y titulares de prensa.

Y, como ocurre tantas veces, hemos terminado polarizando el debate.

Por un lado están quienes presentan estos fármacos prácticamente como la solución definitiva al exceso de peso. Por otro, quienes consideran que utilizarlos es “hacer trampas”, que bastaría con comer mejor y hacer ejercicio o que cualquier persona que los necesite debería haber conseguido previamente sus objetivos mediante fuerza de voluntad.

Personalmente, no me identifico con ninguno de esos discursos.

Como enfermera y nutricionista, no estoy en contra de los agonistas del receptor GLP-1. Al contrario: me parecen una herramienta terapéutica fascinante y extraordinariamente útil cuando existe una indicación adecuada.

Pero precisamente porque funcionan, creo que debemos comprender bien qué hacen. Y, sobre todo, entender que sus efectos van mucho más allá de hacer que una persona coma menos.

Primero: ¿qué es el GLP-1?

El GLP-1 —glucagon-like peptide-1— es una hormona incretina que nuestro propio organismo produce principalmente en respuesta a la llegada de nutrientes al intestino.

Participa, entre otras funciones, en la regulación de la glucemia y del apetito. Los agonistas del receptor GLP-1 imitan o potencian esta señal fisiológica y actúan en diferentes órganos y sistemas.

A nivel pancreático favorecen una respuesta de insulina dependiente de glucosa y reducen la secreción de glucagón cuando corresponde. A nivel gastrointestinal modifican la motilidad y pueden retrasar el vaciamiento gástrico, especialmente al inicio del tratamiento. Y a nivel del sistema nervioso central actúan sobre circuitos implicados en el hambre, la saciedad, la motivación y la recompensa.

Por eso su efecto no consiste simplemente en: “Tengo el estómago lleno y por eso como menos”. Es bastante más complejo.

Esta es probablemente una de las partes que más me interesan de estos tratamientos.

Cuando hablamos de GLP-1 solemos hablar de saciedad. Pero una cosa es necesitar comer y otra muy distinta querer comer.

Nuestro cerebro dispone de circuitos encargados de detectar y anticipar recompensas. En ellos intervienen diferentes estructuras y neurotransmisores, entre ellos la dopamina.

La dopamina no debería entenderse simplemente como “la hormona del placer”. Está profundamente implicada en la motivación, la anticipación y la búsqueda de recompensa. Es ese: “Quiero eso”.

No solo disminuye el hambre. También puede disminuir el “quiero”

Comida muy palatable. Un dulce aunque ya hayamos cenado. Alcohol. Tabaco. Determinados estímulos y conductas impulsivas.

No necesariamente porque nuestro organismo los necesite, sino porque nuestro cerebro ha aprendido que detrás de ellos existe una recompensa.

La amígdala no solamente procesa miedo

Cuando escuchamos hablar de la amígdala cerebral solemos relacionarla exclusivamente con el miedo o la ansiedad. Pero sus funciones son mucho más amplias.

La amígdala participa en el aprendizaje emocional y ayuda a nuestro cerebro a asignar relevancia a determinados estímulos. Dicho de una manera sencilla: aprendemos qué cosas merecen nuestra atención porque anticipan algo importante o gratificante.

El sistema GLP-1 también interactúa con circuitos cerebrales relacionados con estos procesos. La investigación experimental ha identificado receptores GLP-1 en estructuras implicadas en recompensa y conducta alimentaria, incluyendo regiones de la amígdala y circuitos relacionados con el núcleo accumbens.

Precisamente el núcleo accumbens es una pieza fundamental del sistema cerebral de recompensa y está estrechamente relacionado con la señalización dopaminérgica.

Por tanto, estamos descubriendo que los GLP-1 no solamente pueden modificar cuánto comemos. También pueden modificar el valor motivacional que nuestro cerebro atribuye a determinadas recompensas.

“Es que ya no pienso en comida”

Existe un término que se ha popularizado muchísimo en los últimos años: food noise.

Ese ruido constante alrededor de la comida: “¿Qué voy a comer?”, “Me apetece algo”, “No debería comerlo”, “Voy a intentar aguantar”, “Bueno, solo un poco”, “Mañana compenso”.

Personas que llevan décadas viviendo así pueden empezar un tratamiento con un agonista GLP-1 y encontrarse de repente con algo sorprendente: silencio.

La comida sigue gustándoles. Siguen teniendo hambre. Siguen disfrutando de comer. Pero ya no ocupa continuamente espacio mental.

Y entonces aparece una reflexión muy interesante: quizá el problema nunca fue simplemente que esa persona no tuviera suficiente fuerza de voluntad.

Del food noise al reward noise

Pero algunas personas describen algo todavía más curioso. No solamente disminuye el interés por la comida. También pueden cambiar otros comportamientos relacionados con la recompensa.

Hay pacientes que cuentan espontáneamente que les apetece menos beber alcohol. Otros refieren menos interés por determinados alimentos muy palatables. Otros describen menos impulsividad. Incluso se está investigando actualmente el potencial de estos tratamientos sobre el consumo de sustancias y otras conductas relacionadas con recompensa.

Quizá podríamos ampliar el concepto de food noise y hablar también de reward noise: ese ruido de fondo que constantemente nos empuja hacia “quiero algo que me haga sentir bien ahora”.

La investigación todavía está intentando determinar hasta dónde llegan estos efectos y existen importantes diferencias entre personas. Sería incorrecto decir que la semaglutida simplemente “apaga la dopamina”. No lo hace.

Pero sí parece capaz de modular determinados circuitos dopaminérgicos y cerebrales relacionados con la recompensa, la motivación y la conducta de búsqueda.

Cuando baja el “quiero”… ¿puede bajar demasiado?

Esta es una de las cuestiones de las que menos hablamos.

Para una persona que lleva veinte años peleándose con la comida, que ese ruido desaparezca puede ser increíblemente liberador. Pero algunas personas describen también: “Estoy más tranquila”, “Soy menos impulsiva”, “Me apetece menos beber”, “Me da más igual la comida”, “Estoy más estable” y, ocasionalmente, “Siento que tengo menos ganas de algunas cosas en general”.

Aquí debemos ser especialmente prudentes. No podemos afirmar que los agonistas GLP-1 produzcan de manera generalizada apatía, anhedonia o disminución global de la motivación. La evidencia no permite hacer esa afirmación y la experiencia es muy variable.

Pero tampoco deberíamos ignorar la experiencia subjetiva de algunas personas.

En consulta no deberíamos preguntar solamente: “¿Cuántos kilos has perdido?”. También deberíamos preguntar cómo se encuentra la persona, cómo está su relación con la comida, si sigue disfrutando, si ha cambiado su relación con el alcohol, cómo está su motivación y si se reconoce en su forma habitual de disfrutar.

Porque el objetivo de un tratamiento no debería ser conseguir que una persona quiera menos de todo. Debería ser reducir aquellos impulsos que estaban condicionando negativamente su salud sin perder calidad de vida.

Y entonces entendemos algo importante sobre la fuerza de voluntad

Hay personas que saben muchísimo de nutrición. Saben perfectamente qué alimentos deberían priorizar, conocen los beneficios del ejercicio e incluso pueden llevar años intentando aplicarlo. Y no consiguen mantenerlo.

Después empiezan un tratamiento GLP-1 y dicen: “Ahora puedo hacerlo sin estar peleándome conmigo todo el día”.

¿Qué ha cambiado? No sus conocimientos. Ha cambiado parte del contexto biológico en el que tenían que aplicar esos conocimientos.

Nuestra conducta alimentaria no depende exclusivamente de la corteza racional. Participan el hambre homeostática, las señales hormonales, la recompensa, el aprendizaje, las emociones, el estrés, el sueño, el ambiente y nuestra historia previa.

Por eso decirle a alguien “solo tienes que comer menos” puede ser fisiológicamente cierto y clínicamente inútil al mismo tiempo.

Saber lo que tenemos que hacer no significa necesariamente que nuestro cerebro nos lo ponga fácil. Y esto no elimina nuestra responsabilidad sobre nuestros hábitos, pero sí debería eliminar buena parte del juicio moral que todavía existe alrededor del peso.

Entonces… ¿el fármaco crea hábitos?

No exactamente. Y aquí encontramos una de sus principales limitaciones.

Un agonista GLP-1 puede crear un contexto en el que cambiar determinadas conductas resulte muchísimo más sencillo. Pero el fármaco no aprende por ti.

Puede disminuir tu apetito, pero no te enseña a organizar un plato. Puede disminuir el deseo por alimentos muy palatables, pero no te enseña qué necesitas nutricionalmente. Puede hacer que comas la mitad, pero no garantiza que esa mitad tenga suficiente proteína, fibra, vitaminas o minerales. Puede ayudarte a perder mucho peso, pero no garantiza que estés protegiendo correctamente tu masa muscular.

Por eso considero que el periodo de tratamiento debería verse como algo más que una fase para adelgazar. Puede ser una ventana de oportunidad terapéutica.

Aprovechar el silencio para aprender

Imagina que durante años has intentado cambiar tus hábitos mientras tu cerebro te decía continuamente: “Come”, “Quiero esto”, “Solo un poco más”, “Hoy me lo merezco”, “Empiezo el lunes”.

Y de repente ese volumen baja.

Probablemente sea uno de los mejores momentos para trabajar. No porque el medicamento vaya a enseñarte hábitos, sino porque por primera vez puede haber espacio mental para construirlos sin luchar continuamente contra el impulso.

Ese periodo puede aprovecharse para aprender a estructurar correctamente las comidas; reconocer hambre y saciedad; aumentar el consumo de alimentos vegetales; alcanzar un aporte suficiente de proteína; mejorar la relación con determinados alimentos; trabajar la alimentación emocional; introducir entrenamiento de fuerza; mejorar sueño y ritmos circadianos; aumentar el movimiento diario; y construir una rutina compatible con la vida real.

El elefante en la habitación: recuperar peso al dejarlo

También debemos hablar de esto.

Los agonistas GLP-1 funcionan mientras están ejerciendo su efecto farmacológico. Cuando se retiran, disminuye progresivamente esa ayuda sobre apetito y saciedad.

Los ensayos de seguimiento muestran que muchas personas recuperan una parte importante del peso perdido después de suspender el tratamiento. Esto no significa que hayan fracasado y tampoco significa necesariamente que “hayan vuelto a comer mal”.

Existe una respuesta biológica a la pérdida de peso que intenta defender las reservas energéticas del organismo. El hambre puede aumentar, la saciedad puede disminuir, el gasto energético puede adaptarse y desaparece además parte de la ayuda farmacológica que estaba actuando sobre estos sistemas.

Por eso una pregunta esencial antes de empezar debería ser: ¿cuál es el plan a largo plazo? No solamente: ¿cuánto quiero perder?

Y hay otra cuestión fundamental: el músculo

Cuando perdemos mucho peso no perdemos exclusivamente grasa. También podemos perder masa libre de grasa.

Esto ocurre en cualquier pérdida importante de peso, pero si un medicamento reduce muchísimo nuestra ingesta resulta especialmente importante vigilarlo.

Comer poquísimo no debería ser el objetivo. Comer lo necesario con una alta densidad nutricional sí.

Durante el tratamiento deberíamos prestar especial atención a un aporte adecuado de proteína, entrenamiento de fuerza, actividad física habitual, micronutrientes, hidratación y seguimiento de la composición corporal cuando sea pertinente.

Porque bajar diez kilos en la báscula no nos dice qué diez kilos hemos perdido.

Y preservar músculo no es una cuestión puramente estética. Es salud metabólica, funcionalidad, autonomía y calidad de vida.

Tampoco son fármacos inocuos

Que sean eficaces no significa que estén exentos de efectos adversos.

Entre los más frecuentes encontramos síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, sensación de plenitud, reflujo o molestias abdominales.

Existen además otros riesgos y contraindicaciones que deben valorarse individualmente. Por eso estos tratamientos deben ser indicados y supervisados por profesionales sanitarios.

No deberían convertirse en una herramienta de automedicación para perder rápidamente unos kilos antes del verano. Y tampoco deberíamos normalizar que una persona prácticamente deje de comer porque “el medicamento funciona muy bien”.

Eso no es éxito terapéutico.

Antes de plantearte un GLP-1, yo me haría estas preguntas

No solamente: “¿Cuánto peso puedo perder?”

También: ¿existe realmente una indicación médica para mí? ¿Quién va a supervisar el tratamiento? ¿Cómo está mi relación con la comida antes de empezar? ¿Tengo antecedentes que haya que valorar? ¿Estoy comiendo suficiente aunque tenga muchísimo menos apetito? ¿Estoy cubriendo mis necesidades de proteína? ¿Estoy entrenando fuerza? ¿Estoy perdiendo grasa o también demasiado músculo? ¿Cómo está mi digestión? ¿Cómo están mi energía y mi motivación? ¿Ha cambiado mi relación con el alcohol u otras recompensas? ¿Estoy utilizando este periodo para construir hábitos?

Y, especialmente: ¿qué estrategia tendremos a largo plazo?

No estoy en contra de los GLP-1

Todo lo contrario.

Creo que estamos ante una de las herramientas farmacológicas que más nos están haciendo aprender sobre obesidad, apetito y conducta alimentaria.

Quizá su mayor aportación no sea solamente conseguir pérdidas de peso que antes resultaban extraordinariamente difíciles. También están obligándonos a replantearnos algunas ideas.

Que el hambre no depende únicamente del tamaño del estómago. Que la obesidad no se explica exclusivamente por decisiones conscientes. Que recompensa y alimentación están profundamente conectadas. Que saber de nutrición no inmuniza frente al hambre, la impulsividad o la alimentación emocional. Y que la fuerza de voluntad no actúa en un vacío biológico.

Pero precisamente por todo ello debemos utilizarlos bien.

Ni milagro, ni enemigo

Un agonista GLP-1 no debería ser una penitencia. Tampoco un atajo vergonzoso. Ni una solución estética rápida. Ni una inyección que sustituya todo lo demás.

Es una herramienta terapéutica.

Una herramienta capaz de modificar señales biológicas que durante años hemos pretendido combatir únicamente mediante restricción y fuerza de voluntad.

Pero ninguna herramienta debería utilizarse sin entender qué ocurre mientras funciona y qué estrategia tendremos después.

Quizá por eso la pregunta interesante no sea: “¿Los GLP-1 son buenos o malos?”

La pregunta debería ser: “¿Para quién están indicados, qué están modificando y cómo podemos aprovechar ese periodo para mejorar la salud más allá del número que aparece en una báscula?”

Porque si durante el tratamiento baja el hambre, baja el ruido y baja ese constante “quiero”, quizá tengamos delante una oportunidad enorme.

No simplemente para comer menos.

Sino para entender nuestra conducta, proteger nuestro cuerpo y construir hábitos que no dependan exclusivamente de estar permanentemente luchando contra nosotros mismos.

Y eso, probablemente, sea bastante más interesante que perder peso.

Ni milagro, ni enemigo… y tampoco una herramienta para adelgazar “porque sí”

Después de hablar de todos estos mecanismos, creo que es importante terminar dejando algo muy claro:

que un fármaco sea eficaz para perder peso no significa que todo el mundo que quiera perder peso deba utilizarlo.

Los agonistas GLP-1 son medicamentos. Tienen indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y necesitan seguimiento sanitario.

No son una solución pensada para personas en normopeso que quieren perder unos kilos, afinar determinadas zonas de su cuerpo o alcanzar un determinado ideal estético.

Tampoco deberían convertirse en la nueva dieta de moda.

Porque corremos el riesgo de hacer exactamente lo mismo que llevamos décadas haciendo con la alimentación: convertir una herramienta sanitaria en otro mecanismo de persecución de la delgadez.

Y esto me preocupa especialmente.

Vivimos en una sociedad en la que cada cierto tiempo aparece una nueva promesa para controlar nuestro cuerpo: dietas extremadamente restrictivas, ayunos llevados al límite, suplementos, retos, detox… y ahora también medicamentos capaces de disminuir enormemente el apetito.

Pero tener menos hambre no siempre significa estar más sano.

Cuando dejar de tener hambre deja de ser una ventaja

Existe una línea que no deberíamos cruzar.

Si empezamos a utilizar estos medicamentos en personas que no presentan una indicación clínica, únicamente para adelgazar más, el objetivo deja de ser tratar un problema de salud y puede convertirse en intentar silenciar una función fisiológica normal: el hambre.

Y el hambre no es nuestro enemigo, es una señal biológica necesaria.

Por eso tampoco deberíamos celebrar automáticamente frases como:

“Ya casi no como.”

“Se me olvida comer.”

“No tengo hambre nunca.”

“Podría pasarme todo el día sin comer.”

En determinados contextos, esto no es un éxito.

Es algo que debemos vigilar.

Y aquí tenemos que hablar de los TCA

Hay otro aspecto que merece especial atención: la relación entre estos medicamentos, la imagen corporal y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

Una persona con una relación problemática con la comida, miedo intenso a ganar peso, restricción alimentaria, atracones, conductas compensatorias o una preocupación excesiva por su cuerpo necesita una valoración especialmente cuidadosa.

Porque un medicamento capaz de disminuir el hambre y facilitar una ingesta muy reducida puede, en determinados contextos, reforzar patrones restrictivos o convertirse en una herramienta más al servicio del trastorno.

Además, centrar todo el éxito del tratamiento en cuánto baja el número de la báscula puede alimentar precisamente aquello que desde nutrición y salud mental llevamos años intentando combatir:

la idea de que cuanto menos pesemos, mejor.

Y no.

La salud no disminuye indefinidamente junto con nuestro peso.

No necesitamos convertir el GLP-1 en la nueva obsesión

Me parece maravilloso que dispongamos de nuevas herramientas para tratar patologías complejas.

Lo que no me gustaría es que una herramienta terapéutica extraordinaria terminara convertida en otro estándar estético imposible.

Que pasemos de “tengo que hacer dieta” a “tengo que ponerme una inyección porque sigo teniendo hambre”.

Tener hambre es normal.

Disfrutar de la comida es normal.

Que nos apetezca un alimento simplemente porque está rico también es normal.

Nuestro objetivo no puede ser eliminar cualquier impulso relacionado con la comida ni vivir intentando controlar constantemente nuestro cuerpo.

Entonces, ¿GLP-1 sí o GLP-1 no?

Creo que esa tampoco es la pregunta correcta.

No existen medicamentos “buenos” o “malos” independientemente del contexto.

Existen indicaciones adecuadas, personas concretas y decisiones clínicas individualizadas.

En una persona correctamente seleccionada, con seguimiento médico y nutricional, un agonista GLP-1 puede convertirse en una herramienta extraordinariamente útil.

En una persona en normopeso que simplemente quiere estar más delgada, probablemente estamos teniendo una conversación completamente diferente.

Y si existe o se sospecha un TCA, una relación conflictiva con la comida o una preocupación excesiva por el peso y la imagen corporal, esa conversación debe ser todavía más cuidadosa y, cuando corresponda, multidisciplinar.

Por eso no creo que debamos demonizar estos fármacos.

Pero tampoco idealizarlos.

No son milagrosos. No sustituyen los hábitos. No están pensados para perseguir cuerpos cada vez más pequeños. Y no deberían convertirse en una moda.

Son medicamentos.

Y como cualquier herramienta sanitaria potente, su valor no está solamente en lo bien que funciona.

Está en saber cuándo utilizarla, para quién, durante cuánto tiempo y con qué objetivo.

Porque el verdadero éxito de un tratamiento no es conseguir que alguien deje de tener hambre. Ni siquiera conseguir que pese menos. Es conseguir que tenga más salud, más autonomía y una relación más tranquila con su cuerpo y con la comida.

Y si para alcanzar un determinado peso tenemos que sacrificar todo eso, probablemente hemos perdido de vista para qué empezamos a hablar de salud.